180406 経肛門的腫瘍切除

今日は『経肛門的腫瘍切除術』についての内容です．

 

一般的に直腸の腫瘍に対する手術としては，多くは低位前方切除や腹会陰式直腸切断術（マイルス手術）が行われ，また最近では肛門を温存するISRも行われるようになってきています．

 

 

一方で腺腫や早期癌（深達度がMあるいは早期のSM)に対しては，EMRやESDなどの内視鏡的治療を行います．

 

その中でも内視鏡で切除困難な場合や，あるいは進行癌であっても患者の全身状態などにより，直腸切断術ではリスクが高い場合の姑息的切除として，『経肛門的切除術』を行うことがあります．

 

この術式を行うことは，一般病院ではあまり多くありませんが，手技としては習得しておく必要がありますので，今回ここにまとめておきます．

 

• 体位は砕石位あるいはジャックナイフで行う．
• 腫瘍が5〜7時方向に来るのがやりやすい．
• 腰に枕を敷くと視野が良くなることもある．

• 前処置は大腸切除に準じる
• 術前に十分に用手的にあるいは開肛器を用いて拡張しておく．キシロカインゼリーを使用．
• ローンスター（Lone Star Retractor System）を使用すると良好な視野が得られる．縫合結紮でも代用可能．

適応

• 内視鏡で切除困難な場合．ポリープ，早期癌など．
• 進行癌だが，直腸切断術ではリスクが高い場合の，姑息的切除

手技

• インジゴカルミンを散布すると，腫瘍の境界が明瞭になる．
• マーキングは5~10mmのマージンを取り，電気メスで行う．

• 電気メスでのマーキングに沿って，全周性に粘膜を切離しておく．
• 腫瘍の肛門側で，粘膜を切開し筋層を露出させる（ESDの層）．
• Rbの場合は筋層の外にも組織が存在するため，筋層を切除してもすぐに穿通にはならない．
• 肛門周囲では血管が発達しており，出血しやすい
• また腫瘍を十分に挙上させ，自動縫合器で切除する方法もある．

欠損部の縫合閉鎖

• 止血確認，インプラント予防に洗浄する．
• 3–0吸収糸（オペポリックス）で縫合閉鎖
• 狭窄が来ないように，腸管の短軸方向に閉じる．
• 筋層を切除すれば，層層で2層に閉鎖．
• 狭窄が危惧されるなら，粘膜は閉じずに2次治癒を待つことも選択される．
• スポンゴスタンを留置

引用文献

Netter解剖学アトラス

卒後5年でマスターする消化器標準手術