160222 開胸，閉胸の操作と解剖

右葉の肝切除の際に肝臓の充分な視野を確保するため，右開胸をすることがあります．

当施設では通常あまり開胸は行っていませんが，必要なときのための自分の予習としてまとめました．

肋骨は背側では第12胸椎までありますが，腹側の肋軟骨に結合するのは第10肋骨までで，体表から触れるもっとも尾側の遊離肋骨が、第10肋骨ということになります。

肝切除の際は第10肋骨のすぐ上の，第9肋間を切開することになりますので，J字切開、あるいは逆L字切開の際の横切開創は、第9肋間に向けて皮切線を描きます。

　　　　　

肋軟骨をリューエル鉗子で切除し，同部位で骨膜、胸膜を結紮切離します。

肋間動静脈は肋骨下縁にあるので、肋骨上縁を露出するように、肋間筋を切離していきます．

胸腔側からの胸膜，肋間筋の切離は，充分背側まで行うことで，牽引に伴う肋間筋の損傷を防止することができます．

目安として後腋窩線と椎骨右縁の中点まで，とも言われます．

閉胸の際は，第9肋骨，第10肋骨ともに下縁の肋間動静脈を損傷しないように注意し，それぞれの肋骨の外側を通して3〜4針かけます．

最後に充分に肺を加圧してもらい，無気肺を防ぎます．

また必要であれば、第7肋間あたりから胸腔ドレーンを挿入しますが、必ず必要というわけではありません。