160223 S8亜区域切除 染色法

腹腔鏡の鍛錬として，（できるだけ）毎日ドライラボで縫合，結紮の練習をするようにしています．

時間はごく短いですが，こういうものは少しずつでも続けることが大切です．

ここに記録することで，毎日続けられるモチベーションにしようと考えました．

『習慣化』はキーワードのひとつとして，常に意識していますので，こういう形でも始めてみます．

今日もS8亜区域切除の続きです。

S8門脈枝を染色するときに、右肝動脈をクランプし、門脈血流のみにしておくと、染色境界がよりはっきりと見えます。

うちでは普段、この術式のときには右肝動脈の確保はしていません。

 

胆嚢を摘出するのであれば、胆嚢動脈を処理した続きで右肝動脈を確保することは、流れの中で行えます。

 

この場合，胆嚢を摘出するかどうかは判断が分かれるところです．

当科では、今後、再肝切除の可能性がある症例に対しては、術後の癒着を軽減する目的で、胆嚢は温存することを原則にしています。

 

一方で再発しても再肝切除できなさそうな症例では、TACEや肝動注に備えて胆嚢を摘出しています。

 

今回の症例では、まだ年齢も比較的若く、肝機能も保たれていますので、再発しても十分再肝切除が可能と考え、胆嚢は温存する方針です。

 

インジゴカルミンの染色法にて、染まりが悪い場合は、固有肝動脈をクランプするのもいいと思います。

 

肝十二指腸間膜を触診して、動脈の拍動を確認して固有肝動脈の走行を確認し、その上で間膜を切開。

周囲の組織を持ちながら、電気メスやメッツェンバウム剪刀で鈍的に剥離します。動脈は直接把持すると、内膜損傷から血栓形成のリスクになりますので、持たないように気を付けます。

 

右側、左側から進め、右胃動脈を傷つけないように注意し、リンパ管は結紮しつつ、全集性に確保できれば、血管テープを通し，タマイクリップ（大）でクランプします。

　

 

続いて，エコーで穿刺するS8門脈の根部を描出します．

このときはできるだけ長軸方向を出すと，穿刺しやすくなります．

 

穿刺針は22ゲージのカテラン針に延長チューブを接続し，三方活栓をつけてそれぞれ生食とインジゴカルミンをつなぎます．

だいたいこんな感じです．

まずは三方活栓を生食の方向につなぎ，門脈に穿刺すると同時に吸引して血液の逆流を確認します．

門脈に穿刺できれば，三方活栓をインジゴカルミンの方にに回し，5ml注入します．

 

この時，エコーで注入している様子が見えますので，逆流しないように注意しながらゆっくりと注入します．

おおよそ10秒程度で注入できますが，門脈が細い場合やS5門脈が近い場合，また穿刺方向が逆流方向の場合などは，さらにゆっくり注入します．

 

注入中にもすぐに染まってきますので，すぐに電気メスで肝表面にマーキングします．

境界がわかりにくいこともありますが，術前のVINCENT画像なども参考にして，あらかじめイメージを持っておくことも大切なポイントの一つだと思います．

 

複数の門脈穿刺が必要なこともあり，それぞれ染色して最終的な切除ラインを決定します．

 

S8切除では中肝静脈，右肝静脈を根部に向けて露出するラインになりますので，染色したラインとは別に，静脈の走行もエコーで確認しておき，最終ラインとします．

 

エコー操作はなかなか奥が深く，まだまだきちんと描出しきれません．

術中エコーに関しても，あらためてまとめたいと思います．