150814 肝部分切除の手技 左手の使い方 〜視野の展開から出血のコントロールまで〜

肝切除において，左手は決定的に重要な役割を持っています．

消化器外科手術の全般において，左手は重要な事に違いはありません．一般的に左手は鑷子で切離したい組織の近くを持ち，適切な展開・カウンタートラクションをかけて，的確で安全な切離の微調整をします．

一方，肝切除の行程の中で，実質離断では左手は直接肝臓を持つことになります．

まず1つ目の重要な役割としては，「肝臓の取り回し」です．

これは肝臓を持ち上げて，これから切離する部分を良い視野に持ってくることです．放っておいても視野の中央にある場合，S4やS5などの場合は，これはあまり気にすることはないですが，とくにS6，S7，S8などでは，十分に肝臓を脱転した上で，左手で「ぐっと」持ち上げることでようやく視野に現れてくれます．

これは見ていると一見は簡単なのですが，実際にやってみると思うように扱えず，難しいのです．しかしこれはやって慣れるほか無いと思います．上手な先生がどんな方向に，どんな手つきで持ち上げているのか，観察することも大切です．

2つ目の役割は，出血のコントロールです．

肝臓からの出血はグリソンから，とくに門脈からの出血と，肝静脈からの出血とがあります．前者は肝流入血流をPringle法などにより遮断することで，大きく減少させることができます．一方で静脈血は，肝静脈を背側から持ち上げるように圧迫することで，こちらも減少させることができます．

これも実際にやってみると，左手の圧迫が「効いている」かどうかで，全く変わってきますので，ぜひ身につけたい手技と言えます．背側からの圧迫が十分に効くためには，当然ですが切離線の背側に左手を入れる必要があります．ですので部位によっては肝の授動を十分に行う必要があります．ここに関しては，前回の授動後の癒着が強いため，授動が難しいこともよく経験されることでありますので，授動にかかる時間や負担と，静脈出血のコントロールのメリットとのバランスで，どこまで授動するかを決める必要があります．

最後に3つ目は，局所の視野の展開です．

部分切除では，特に切り始めの視野はとても狭く，切離が進むにつれて視野が開けてきます．このときに，左手は後方から腹側に向けて圧迫しつつ，さらに切離線を「開けて」視野を確保するのです． 具体的には左手の第3,4,5指で背側から挙上しつつ，第1指と第2指で切離線を開くようなテンションをかけるのです．自分でテンションをかけることで，視野を開けることと，ペアンクラッシュ時のテンションを細かくコントロールすることができます．離断が深くなってくると，指を離断面にかけて押して視野を作ることもできます．

このように肝切除において左手は，肝切除特有の動きと役割を持つものです．

肝臓手術の分野でも，「左を制するものが，肝切除を制する」，と言えるかもしれません（言いすぎでしょうか）．

本日の教訓

・肝切除時の左手の動きを前もって十分に理解し，特有の動きによって大きな視野と局所の視野を確保しつつ，肝静脈からの出血を減少させる．

・実際の動き・感覚はやってみないとわからないが，事前に意味と動作を理解しておき，手術後に振り返って復習することで，ラーニングカーブを大きく改善させることができる．