151118 尾状葉部分切除（下大静脈を圧排する2cm大の肝細胞癌）

尾状葉(S1)はあまり目にする機会が多くなく、

肝静脈の裏側というわかりにくい場所のため、

その解剖はなかなかとっつきにくいものです。 

 尾状葉切除前　　　　　　　　　　　　　　　

切除後

引用：肝臓外科の要点と盲点　20. 背方からのS1切除

しかし，短肝静脈やアランチウス管はよく扱いますが，

短肝静脈は尾状葉からつながっていますし、

アランチウス管は外側区域と尾状葉の間を走ります。

 

また右葉切除、左葉切除の際に尾状葉を合併切除するにも、

その解剖を熟知しておく必要があります。

 

今回、尾状葉の左側、spiegel葉の肝細胞癌に対する

肝部分切除を経験しましたので、

特に視野展開に注目して記録したいと思います。

 

 

まず肝外側区域を脱転，授動した後に，尾状葉spiegel葉の前面を露出し，

腫瘍の位置関係を把握します．

 

体格は小柄であり，肝臓も比較的小さく，良好な視野が得られました．

 

 

左冠状間膜，三角間膜を切離した肝外側区域を持ってます．

 

 

外側区域をレバーハーケンで腹側に挙上し，

Spiegel葉の前面を露出させます．

小網はすでに切開してあり，画像では見えにくいですが，

Spiegel葉の頭側半分を占める腫瘍が，わずかに表面に白く見えています．

尾状葉を持ち上げたところです．

裏面に下大静脈が見えます．

この間，尾状葉の背側には短肝静脈があるので

ここからは慎重な操作を要します．

 

 

この後，Spiegel葉の右縁でArantius管を剥離・同定し，

門脈合流部近くで結紮，切離しました．

左肝静脈側の結紮糸は切らずに支持糸として利用しました．

 

良好な視野が保たれていたため，

そのままの視野で短肝静脈を処理しながら，肝離断を行います．

Spiegel葉の尾側半分には腫瘍がいないため，

支持糸を標本側に2針，残存側にも1針かけて牽引しました．

 

前面で実質切離を進めながら，背側の短肝静脈を結紮切離していくと，

視野が少しずつ上方に広がっていきました．

腫瘍も無理に圧迫すること無く，切離を完了できました．

 

術前画像では腫瘍が下大静脈を強く圧迫していたのですが，

やはり肝細胞癌には被膜があるため，

下大静脈への直接浸潤はなく，癒着も全くありませんでした．

 

腫瘍がもっと尾状葉の尾側にせり出すような位置であれば，

短肝静脈の処理が難しかったかもしれません．

その場合は肝右葉を脱転し，尾状葉の右側から短肝静脈を処理しつつ，

尾状葉を授動することになると思われます．

　

 

今回の手術で，尾状葉の解剖の理解が進みました．

特に左葉切除のラインで尾状葉を合併切除するラインと，

温存するラインのイメージが不十分でしたが，

今回ではっきりと理解，把握することができました．

　

手術にとって最も大事なのは，やはり解剖だと思います．

今回のように，知識が有機的につながっていくように

学び続けていきたいです．