171212 消化管穿孔など，腹膜炎に伴う敗血症性ショックや全身管理
われわれ消化器外科は，日常的に数多くの緊急手術を行っています．
その中には急性虫垂炎や急性胆嚢炎，鼠径ヘルニアの嵌頓など，術後の経過は比較的落ち着いているものも多いのですが，腹膜炎によって全身状態が非常に悪くなってしまう方もおられます．
例えば消化管穿孔では，胃・十二指腸潰瘍や小腸、大腸の穿孔まで穿孔部位はさまざまですが，とくに下部消化管穿孔では汎発性腹膜炎から敗血症性ショックへ移行し，すぐに全身状態が悪化します．
緊急手術の時点ですでにショック状態になっている方も多いのですが，術中に血圧が下がってしまい，術後に急遽ICUへ入ることになる方もおられます．
そこまで状態が悪くなってしまうと，病態は複雑かつ重篤であり，数多くの病態について考え，治療を行う必要があります．
今日はそれらの重篤な患者さんに対して行う、主にICUでの集中治療についてまとめます。
消化管穿孔など，腹膜炎に伴う敗血症性ショックや全身管理
- 感染・敗血症
- 循環動態の悪化，ショック状態
- 呼吸不全
- DIC
まず1.感染・敗血症に関してですが，これは手術によって感染巣，病変部分を除去し，腹腔内をドレナージすることが，何よりも重要です．
壊死したり穿孔している腸管は切除し，吻合ができない腸管や全身状態であれば，ひとまず人工肛門を作り，何とか手術を終えます．
大量の生理食塩水で腹腔内を洗浄し，ドレーンを留置します．
これにより，汚染した物質（おもに消化液や便汁です）をできるだけ除去して濃度を薄め，ドレーン留置によって，それ以上たまらないようにします．
一方で，すでに血液中に入り込み全身に広がっている細菌や，有害物質，またそれによって引き起こされた全身の炎症反応，いわゆるSIRSの病態に対する治療も必要です．
抗生物質は原則として，より広範囲の原因菌をカバーでき（スペクトラムが広い），抗菌作用が強いものを選択します．
通常はカルバペネム系の抗菌薬を，最大量で使用することになります．
全身状態の改善や術中の膿汁，血液の培養結果を確認して，より範囲の狭い抗生剤に変更していきます（de-escalation）．
培養結果はすべての原因菌が必ずしも検出されるとは限りませんので，改善に向かっていることを確認してから変更するのが，より安全と考えています．
これら手術や抗生物質の投与は必須でcriticalなことですが，それらに加えてやっておきたいことがまだあります．
ひとつはPMXです．
ポリミキシンという物質によってエンドトキシンならびにその他「有害物質」を吸着・除去するという治療です．
これには明確なエビデンスはなく，本当のところ，何を除去することで全身状態が改善できているのか，はっきりとわかっていません．
ただし個人のこれまでの経験としては，PMX吸着療法によって生きるか死ぬかの瀬戸際の患者さんが，回復されたのを多く経験しています．
エビデンスがない以上，このPMXがなくてもそれらの患者さんは同じ転帰を得られたのかもしれませんが，こればかりは検証のしようがありません．
これまでの施設でこの治療をやってきたこと，一般的にも比較的広く行われていること，そして患者さんがギリギリの状況だからこそ，やらないという選択肢が取りにくいこと，などから考えてこの治療を選択しています．
やったほうがいいのかやる意味が無いのか，白黒はっきりさせてくれるエビデンスが出てほしいものです．
もうひとつは，免疫グロブリン製剤です．
これもエビデンスという点では明確ではないのですが，理論上もある程度の補助にはなるのかと思いますし，やらなかった時に救命できなければ，なぜやらなかったのかという後悔が残りますので，これもほぼ必ず使用しています．
2. 循環動態の悪化，ショック状態
敗血症によって全身血管の末梢血管が拡張することで，循環血液量が相対的に不足します．
また血管浸透圧が亢進することによって，血管内の血液が組織中に漏出していくことでも，絶対量も減少します．
腹膜炎の患者さんはこのようにして，敗血症性ショックと循環血液量減少性ショックが合わさった病態になられます．
敗血症性ショックの治療は，根本原因に対する治療を行うことが大原則であり，さらに末梢血管の拡張に対して，ノルアドレナリンを投与して末梢血管を締めて血圧を確保します．
それとともに，不足した循環血漿量を補充します．
これには細胞外液の補充を行う場合と，アルブミン製剤や場合によっては濃厚赤血球（RCC)や新鮮凍結血漿（FFP)を補充することがあります．
アルブミン製剤は低アルブミンによって浸透圧が保たれず，補充してもどんどん血管外へ漏出する病態を危惧した時に補充します．
また貧血がある場合はRCCを，DICなどによって凝固因子が不足している場合はFFPを補充します．
より『濃い』成分を補充したくなるのは，外科医の自己満足かもしれませんが，少なくともアルブミン製剤には、生存率を改善させるエビデンスはないようです．
いずれにせよ，画一的に判断することはできません．
論理的に考えて，どのような病態であれば，何を補充したほうがいいのか，その他の様々な状況も複合的に判断した結果，何を使用するのか，といった思考回路になります．
そこの判断基準に，何をどの程度の重みで用いるのか，といったところの問題であり，それはその医師のこれまでの教育や経験，知識，性格などのさまざまな意思決定基準に委ねられています．
私の場合は最近，コストをどの程度勘案するかで迷うことが多いですね．
もっと若い頃はそこはあまり考えていませんでしたが，最近では医療の現状や将来について無関心ではいられませんし，無尽蔵に資源を使うべきでもありません．
3. 呼吸不全
これはまず手術中の呼吸状態が度の程度安定していたのか、抜管できるのか、という点があります。
その時点では抜管できても、循環管理でボリュームをかなり多く負荷する必要があるかもしれませんので、リフィリングで胸水貯留が起こったり、無気肺や腸管麻痺による腹部膨満、強い創部痛などによって呼吸苦が強くなるかもしれません。
実際に呼吸状態が悪くなり、再度挿管が必要になることもあります。
そこまで行かない場合は、NPPVやnasal high flowといった選択肢もあります。
この辺りの詳細は、改めてまとめようと思います。
4. DIC
これについては、新しくなったガイドラインもありますので、詳しく今後紹介します。
このように、腹膜炎に伴うショック状態は病態が複雑に関連していますが、それぞれに分解することで、はっきりと見えるようになります。
理解の助けになってくれるとうれしいです。
171126 下腸間膜動脈(IMA)から左結腸動脈を剥離する方法
『魅せ技』という手術の動画サイトがあります．
そこには各分野のエキスパートの先生方が，代表的な手術の動画を解説付きで載せられています．
解剖学や手術の手順など，手術書や解剖学の教科書、アトラスなどで手術の勉強をすることも多いのですが，
動画で見ると学べることが一気に増えます．
その意味でもこういった動画による恩恵は大変大きなものがありますが、
さらにその優れた手術手技を脳に焼き付けておくと，いいシミュレーションになって、実際にその場面になった時にうまく手が動くのです．
今回は松本先生のS状結腸切除の動画を見て勉強させていただきました．
下腸間膜動脈(IMA)からの左結腸動脈(LCA)の分離がなかなかうまく行かず，
参考にする動画や手技のコツ，方法がわからず悩んでいたところでした．
松本先生の動画を見ると，そこをするっとうまく動脈を剥がしておられ，
周囲の脂肪織が全周性にツルッと剥けたときは，鮮やかでスムーズでした．
これができれば，その部分の手技としては間違いないと思いましたし，
それを見ていると，自分にもできそうに思えてきます．
これを繰り返し見て脳に焼き付け、頭の中で繰り返しシミュレーションしておけば、脳も自分はできると思ってくれるでしょう。
そのような反復がいかに大事で、間違いなく効果があるということは、 自身の学生時代の運動経験からも確信を持っています。
著作権の問題があるので，写真や動画を貼り付けることができなくて，残念ですが
自分でその手技ができて，きれいな画像が得られれば，こちらにアップさせてもらいます．
次にその手術をする機会を、楽しみにしながら、イメージトレーニングを続けます。
171121 習慣化の大切なポイント『一度に1つだけ』
前回は習慣化しようとしたときに、
どんな風に挫折してしまうのか、
それぞれの時期を乗り越えるためにはどうすればよいか、ということをまとめました。
今回は別の視点から、習慣化するときに押さえるべきpointをお伝えしたいと思います。
それはズバリ、
『一度に身に付けられる習慣は１個だけ！』
ということです。
みなさんどうでしょうか？
そんなことはないと思いますか？
それとも当然だと思われるでしょうか？
実のところ私はというと、
「自分はちがう、一度に習慣を身につけて
思ったように行動と生活を変えていくのだ」
とあまり疑いもなく思っていました．
しかし，その結果が今に至ると考えると，
『習慣化は一度に1つ』
の原則は正しいと言わざるを得ません．
いくつかの習慣化を平行して行っても，
初めは意気込んでいますし，
想像の自分の姿への思い込みも手伝って
何でもできるような気がしていますが，
間違いなく挫折します．
せいぜい，何度もそういうことを繰り返しているうちに，
特に強く思っていることの1つくらいは，
何とか身につくかどうか，というのが
ここまで繰り返してきた，自分の実験の結果です．
私のケースを貴重な1症例として，
『習慣化は1度に1個だけ！』
の原則を覚えておかれると役立つかと思います．
確実に1つの習慣を身につけることこそが，
間違いなく最短距離と言えます．
171120 習慣化の挫折対策 その②
前回は、習慣化する際に挫折してしまう時期とその理由を3つに分けて、①反発期、②不安定期、③倦怠期、とに分かれるという話を、『続ける習慣』を引用してご紹介しました。
そして①反発期の対処法としては、
・ベイビーステップで、どんな状況でもできる簡単なことにまで、ハードルをさげること、
・シンプルに記録して、『見える化』すること
がありました。
では残りの２つについて、紹介します。
②『不安定期』
第2〜3週目で、ここでも約40％が挫折します．
・緊急な要件で時間がなくなった、
・風邪を引いてつらくしんどい、
・雨が降って走れない、
などの理由で，やろうと思っていたことができなくなるのです。
そしていったん休んでしまうと，
もとに戻すのが大変になります．
この時期の対処法は、突発的なものに振り回されないように、『仕組みを作る』ことです。
具体的にいうと
①パターン化する
②例外ルールを設ける
③継続スイッチ
の3つがあります。
①パターン化のポイントには
・時間帯、
・量や内容などやること、
・どこでやるか、
などがあります。
自分は仕事中に考えたり学んだりしたことを、その日の夜にブログに書きます。
基本は家でパソコンで書いています。
これに関してはある程度しっかりとリズムができています。
例外ルールは、毎日のことなので振替えはできないのですが、ベイビーステップと同じように、無理なときはほんの少しでも進められればいいことにしています。
継続スイッチは、ここでは割愛しますが、アメ系とムチ系のやる気が出るスイッチを12個紹介されていました。
③最後に『倦怠期』です．
これは最後の4週目で，ようやくここまで来るのですが、最後の20％がここで挫折してしまいます．
いわゆる『マンネリ化』が原因です。
ここまで何とかできるようになったのに，
何となく飽きてしまったり，やってる意味が色あせてしまったりして、
ずるずるとやらなくなってしまうケースです。
ただここさえ乗りきれば、晴れて習慣化することができるので、周到な準備で対処したいですね。
対処法は、『変化をつける』ことです。
貴乃花親方はウォーキングの習慣を続けるために、
かけるサングラスを変えているそうです。
自宅には20種類ものサングラスがあるとか。
そうやって気分を変えて、楽しんでいるのでしょうね。
ウェアを変えたり、歩くコースを変えてみても、
新鮮な気持ちになれるでしょう。
自分の場合で言えば、ブログのテーマを変えてみて、
手術の内容に絞ってみる、
若手の先生への指導の内容にする、
あるいは、仕事の帰りに喫茶店やカフェ、ファミレスに寄って書いてもいいかもしれません。
さらにもうひとつ、この時期にやっておくべきことは、
『次にチャレンジする習慣を考えてプランを作っておく』ことです。
これで次の目標もできてモチベーションが保てますし、
次の習慣へと連鎖していきます。
いまの習慣が通過点に見える、ということも大事なことです。
自分もここまで半月、ブログの習慣化を続けてきました。
常に学びについて考え続け、アンテナを立てています。
残りの半月をこれで乗り越えて、
無事に今後も続く習慣に仕上げたいと思います。
171107 習慣化の技術 自分が取り入れたこと
ひとりの医師として、外科医として、
自分が求める『理想の姿』というのがあります。
それは家庭では夫、あるいは父親として、
こうありたい，というのが同じくあります．
それらはただ漫然と過ごしていては手に入らなくて、
日々の行動の積み重ねによって，
一歩ずつ近づいていくものだと思います。
そのためにも身につけたい習慣はたくさんありますが，
とても忙しいいまの生活に組み込むのは，
簡単なことではありません。
そこで、やりたいことをひとつずつ習慣にしてしまおうと思い、いま取り組んでいます。
その第一歩が，このブログに学んだことや気づいたこと，大事に思うことをアウトプットすることです．
習慣化するには，『三日坊主』という言葉があるように，
はじめの１週間を乗り越えるのがもっとも大変です．
いろいろと本を読んだりしましたが，
大事なポイントは
①ハードルを下げること，
②見えるように記録すること，のようです。
『続ける習慣』を書かれている古川武士さんによると，
習慣化の挫折には3パターンあるそうです．
①『反発期』：
これははじめの1週間で，
約40％がここでつまずくそうです．
日常の引力に引き戻され，いつもどおりの行動をしてしまうわけですね．
勢い良くロケットスタートで飛び出すのですが，
そのやる気だけで続くのはせいぜい3日までで，
最初のやる気や勢い，モチベーションだけでは
エネルギーが足りなくなるのです．
元旦の『一年の目標』なんかが典型例でして，
まず3日も持たないですよね（汗）．
②『不安定期』：
続く第2〜3週目です．
これも約40％の方が挫折するポイントだそうです．
緊急な要件や，突発的な出来事などのせいで，
とてもやる気が残っていないし，
そもそもやることを思い出すこともできずに
寝てしまうことなんかもありますね．
緊急手術や患者さんの急変で，
家に帰るのが夜中になることもありますし，
飲み会で遅くなる，
ランニングをしようと思っていても雨が降っていて走れないなど，
それこそできない理由なんて，いくらでもありますよね．
いったんこのように休んでしまうと，
もとに戻すのがかなり大変です．
はじめのようなモチベーションは残っていないですし，
休んでしまったことによる自己嫌悪感や，
罪悪感なども手伝って，
ハードルがずいぶん高くなっているのです．
③最後に『倦怠期』です．
これは最後の4週目で，20％がここで挫折します．
ここまで2，3週間で何とかできるようになったのに，
何となく飽きてしまったり，
はじめたときの決意や思いをつい忘れてしまい，
ずるずるとやらなくなってしまうというパターンです．
いずれにしても一度やらないことがあると，
また日常の引力に引っ張られるし，
自己嫌悪も手伝って，いよいよ終わってしまうのです．
この本によると，それぞれに対応策があります．
①『反発期』は，とにかくやりたくなくなるので
『ベイビーステップ』で簡単なことから始めることです．
どんなつらい状態でもできるように，
例えばインフルエンザにかかってもできるくらい
簡単なことに落とし込んで，
『それさえできればOK』ということを
ハードルに設定します．
この『ブログを続ける』ことで言うと，
たとえば『タイトルをつける』だけでもいいので，
とにかくわずかでも進めることを，
ベイビーステップとしています．
もうひとつは『ラジオ体操のスタンプ』です．
行動したことを『見える化』するために
シンプルに記録するのです．
私の場合は，本当にスタンプ表を作って，
子供にもらったシールを貼って，
毎日続いていることを『見える化』しています．
続いていることがシンプルに確認できるので，
やっている充実感がありますし，
頭でもはっきり認識できるのは
自己肯定感にもつながっています．
引き続き，②『不安定期』や③『倦怠期』がありますので，
その対応については，その時期になる前に
こちらにアウトプットします．
今日はここまでにします．
171110 十二指腸のリンパ流
十二指腸に発生したNETの患者さんがおられます．
腫瘍径が小さく，深達度も深くないことから，
十分に患者さんと相談した上で，
幽門側胃切除を行うことにしました．
この判断は難しく，さまざまな選択肢がある状況です．
ガイドライン上も明確な推奨がない領域であり，
リンパ節郭清を行うのかどうか？，
するのならどこまでのリンパ節郭清をするのか？
ということになります．
胃癌では領域リンパ節は，食道胃接合部癌を除いて，
No.1, 3, 4sb, 4d, 5, 6, 7, 8a, 9, 11p, 12a, 14vです．
一方，Vater乳頭部癌では
1群リンパ節がNo.13ab,
2群リンパ節が12b2, 14abcd, 17abです．
十二指腸癌に対する至適なリンパ節郭清については，
定まったものはまだありません．
いくつかの本邦の文献をひもときますと，
十二指腸癌のう中でも腫瘍がVater乳頭より口側の
場合のリンパ節転移は，
No. 3, 4, 6, 7, 8ap, 9, 12ap, 13a, 13ab, 17ab
に見られることが報告されています．
原発性十二指腸癌10例の臨床病理学的検討 外科 小 川 洋ら 日臨外会誌 70(4)，968―973，2009
No.13, 17のリンパ節郭清を行うには，
膵頭十二指腸切除が必要ですが，原発腫瘍の大きさからすると，過大侵襲であると考えます．
このあたりは施設ごとに治療方針を選択している
のが現状であり，今回は年齢や患者背景なども
総合的に判断して，決定しています．
今回郭清するリンパ節の範囲は，
No.1, 3, 4d, 5, 6, 7, 8a, 9, 12a, 14v
とする予定です．
