180503 食道胃接合部癌とは？
『食道胃接合部癌』とは，食道から胃の移行部分に生じた癌のことを指します．
縦隔内の臓器である食道に発生した『食道癌』と，
腹腔内にできた『胃癌』とでは，手術方法をはじめとした治療方法が大きく異なります．
そこで以前から，『食道胃接合部癌』を『食道癌』とするか，
『胃癌』とするかという議論がありました．
まだどう扱うかという明確なコンセンサスは出ていないのですが，
現状をまとめておきます．
日本では『西分類』に基づいて診療を行います．
【西分類】
食道と胃の粘膜の移行部（EGJ)から上下2cmの範囲を，『食道胃接合部領域』と定義しており，
この部分に中心を持つ腺癌，扁平上皮癌を，『食道胃接合部癌』と呼びます．
一方で欧米では『Siewert分類』があり，こちらはEGJから上下5cmの領域を食道胃接合部癌とし，
以下の図のようにTypeⅠ，Ⅱ，Ⅲとさらに分けています．
【Siewert分類】
西分類の食道胃接合部癌は大部分が，TypeⅡに分類されることになります．
前述しましたが，食道胃接合部癌は
『切除方法』と『リンパ節郭清の範囲』に関するコンセンサスがない
という問題がありました．
そこで，長径4cm以下の食道胃接合部癌に対して全国調査が行われ，それをもとにアルゴリズムが作成されました．
腫瘍の局在によって，リンパ節郭清は
・胃優位（GE，G）⇒ No. 4, 5, 6への転移は少なく，郭清を不要とする．
・食道優位（E, EG, E=G) ⇒ 腺癌では下縦隔の郭清を要し，一方で扁平上皮癌では上，中，下縦隔の郭清を行う．
ことが提唱されています．
また食道・胃の切除範囲は
・胃全摘術（＋下部食道切除）
・噴門側胃切除術（＋下部食道切除）
・食道切除・胃上部切除
のいずれかが選択される，と幅広い記述となっています．
実際のところ同領域の扁平上皮癌は，食道癌として扱われていることが多く，
右開胸で食道亜全摘などが行われているようです．
EGJから腫瘍肛側端が4cmまでであれば、#4、#5、#6へのリンパ節転移割合はかなり低く、
郭清のための胃全摘は不要と考えることができるので，
噴門側胃切除術も選択肢に入ると述べられていました．
浸潤が胃優位であれば、縦隔の郭清は不要ですので、胃全摘、あるいは噴門側胃切除が選択されます。
一方で浸潤が食道優位であれば縦隔郭清が必要なのですが、
扁平上皮癌では上縦隔まで郭清するので、右開胸となります。
腺癌の場合では、下縦隔までの郭清ですので、腹腔からの縦隔郭清でも対応できます。
その場合、食道外科医なら開胸を選ぶでしょうし、腹部外科医であれば開腹を選ぶことが多いと思われます。
縦隔郭清の臨床試験の結果がどう出るかによって、今後の方針が決められるでしょう。
どちらも予後や合併症などの成績が大差がないのであれば，
その外科医の得意とする方法を取ればいいでしょうし，
明らかな成績の差がでるのであれば，
良い成績の術式を取ることになります．
結果が出るのはしばらく先になりますが，
注目してみたいと思います．
180502 折り鶴，ようやく20分の第一目標達成
先日，38日目に19分30秒で，
何とか4月中の目標であった20分を切ることができました．
もっと早く到達したかったのですが（汗）
少しずつ記録を更新し続けました．
正直なところ，思うように行かずにもどかしい日々でしたが，
一方で着実に一歩ずつ前に進むのは，楽しくもありました．
『腹腔鏡手術の上達』というような，漠然とした大きな目標は
自分がどこに向かいたいのか，どうありたいのかという方向を知るために必要ですが，
ではいまここで何をすればいいのか？という日々の行動指針，
あるいは目の前の達成すべき目標ということで，
このような短期目標を立てることが，とても役立つことが実感できました．
これ以外にも『長期目標』とそれに向かうための『短期目標』とを決めて，
日々の行動に反映させていきます．
ちなみに今日の記録は，41日目で15分42秒でした．
目指せ10分切り，です．
180407 腹腔鏡トレーニングの経過です
腹腔鏡のトレーニングとして先日から始めた，
折り鶴チャレンジの経過表です．
25羽目で25分29秒．
なかなか思うようにいかず，日々もどかしいですが，
少しずつ，確実に進んでいます．
最近気づいたポイントは，
・力みすぎると細かな作業がうまくできなくなるので，細かなところほど力を抜くこと
・左手は『押す』動作を多用していましたが，より細かくするためには，左手でも『細かくつまむ』や『先を広げる』などの操作が有効．
・先をきっちりと合わせるなどを，後回しにしてしまうと，結局は時間がかかることになるので，面倒なことを先延ばしにしないこと．
10分を切るところまで行こうと思いますが，
目下のところは20分が目標です．
180406 経肛門的腫瘍切除
今日は『経肛門的腫瘍切除術』についての内容です．
一般的に直腸の腫瘍に対する手術としては，多くは低位前方切除や腹会陰式直腸切断術（マイルス手術）が行われ，また最近では肛門を温存するISRも行われるようになってきています．
一方で腺腫や早期癌（深達度がMあるいは早期のSM)に対しては，EMRやESDなどの内視鏡的治療を行います．
その中でも内視鏡で切除困難な場合や，あるいは進行癌であっても患者の全身状態などにより，直腸切断術ではリスクが高い場合の姑息的切除として，『経肛門的切除術』を行うことがあります．
この術式を行うことは，一般病院ではあまり多くありませんが，手技としては習得しておく必要がありますので，今回ここにまとめておきます．
- 体位は砕石位あるいはジャックナイフで行う．
- 腫瘍が5〜7時方向に来るのがやりやすい．
- 腰に枕を敷くと視野が良くなることもある．
- 前処置は大腸切除に準じる
- 術前に十分に用手的にあるいは開肛器を用いて拡張しておく．キシロカインゼリーを使用．
- ローンスター（Lone Star Retractor System）を使用すると良好な視野が得られる．縫合結紮でも代用可能．
適応
- 内視鏡で切除困難な場合．ポリープ，早期癌など．
- 進行癌だが，直腸切断術ではリスクが高い場合の，姑息的切除
手技
- インジゴカルミンを散布すると，腫瘍の境界が明瞭になる．
- マーキングは5~10mmのマージンを取り，電気メスで行う．
- 電気メスでのマーキングに沿って，全周性に粘膜を切離しておく．
- 腫瘍の肛門側で，粘膜を切開し筋層を露出させる（ESDの層）．
- Rbの場合は筋層の外にも組織が存在するため，筋層を切除してもすぐに穿通にはならない．
- 肛門周囲では血管が発達しており，出血しやすい
- また腫瘍を十分に挙上させ，自動縫合器で切除する方法もある．
欠損部の縫合閉鎖
- 止血確認，インプラント予防に洗浄する．
- 3–0吸収糸（オペポリックス）で縫合閉鎖
- 狭窄が来ないように，腸管の短軸方向に閉じる．
- 筋層を切除すれば，層層で2層に閉鎖．
- 狭窄が危惧されるなら，粘膜は閉じずに2次治癒を待つことも選択される．
- スポンゴスタンを留置
引用文献
Netter解剖学アトラス
卒後5年でマスターする消化器標準手術
180324 ラパロトレーニング 『折り鶴チャレンジ』
今日はちょっと変わった腹腔鏡手術のトレーニングを紹介します．
先日もブログに書いたのですが、私の今年の目標のひとつは、
内視鏡外科の技術認定を取得することです。
そのために、改めて解剖の知識や手技を、細かいところまで勉強し直しています。
手術のいい動画をとろうと待ち構えているのですが、
そんなときは得てしていい手術症例がないものです。
ですので、いまは自分のこれまでの手術動画を見直して、
反省，復習し，改善できる点を探しています。
そんな目で自分の手術動画を見ていると、
いまさらながらですが，両手の協調運動がまだまだ未熟で、ぎこちないと感じます。
いまはその点ををもっと洗練させたいと考えています．
実は自分ではそこはあまり重要視してこなかったのですが、
手術のレベルアップを考えると、やはり必須の重要項目です。
いまは自分のする手術がそんなに多くありませんので，
ドライラボでいいトレーニングがないかと考えていました．
そんな時、折り鶴チャレンジというものがあることを知り，
実際に自分でもやってみました．
動画では鮮やかに，そしていとも簡単に『折り鶴』を折っておられますが，
自分でやっているとこれが難しかったです．．．
8羽目でようやく39分0秒．
まだまだ時間がかかり，なかなか大変なトレーニングですが，
少しずつ両手の協調運動や，細かな動きなどが上達してきているのがわかります．
さらに実際の手術での場面や縫合などにも，効果が出ていると感じますので，
これからしばらく続けて行こうと思います．
日に日に上達していくのは、やっていてモチベーションが上がり、
楽しんで続けられています。
これからもグラフに残すなど、継続させる仕組みを作っていきたいです。
180107 神・時間術
今日は先日本屋さんで手にした本を紹介します．精神科医の樺沢さんという方が書かれた『神・時間術』という本です．
本の表紙と，このインパクトのあるタイトルからは，若干購入をためらったのですが，
実際に読んでみると，至極まっとうかつ充実した内容でした．
かねてからもっと時間がほしい，時間の使い方，仕事の取り組み方を改善したい，
あるいは朝早く起きて時間を有効に使いたい，と思っていたので、
すぐに取り入れようと思うものがいくつもみつかりました．
著者は以前は忙しい勤務医で，時間や仕事に追われていましたが，激務がたたり体調を崩されたそうです．
そんな中でアメリカに留学されたのですが，アメリカ人の仕事に対する取り組み方を目の当たりにし，
アメリカ人はなぜ労働効率が高いのか，どうやって仕事を効率的にこなしているのか，ということを徹底的に観察しました．
結果，アメリカ人の生産性の高い働き方，その秘密を発見されたそうです．
総論としての考え方としては，
・朝の2時間は脳にとってのゴールデンタイムで，パフォーマンスは4倍にもなる．
・例えて言うなら，頭の中が『まっさらで整理された机』のような状態．
・集中力が高い時間は，①起床後の2〜3時間，②休憩の直後，③終業の直前，④そして〆切の前日．
・ものやパソコンの中を整理することは，すなわち頭の中を整理することである．そこが散らかっている人は，頭の中もちらかっている．
・仕事効率を高めるための工夫を常に続けること．
・仕事には集中力が必要な『集中仕事』と，さほど集中力の要らない『非集中仕事』がある．ゴールデンタイムに『集中仕事』を当てること．
具体的に取り入れたいことは，
・『集中空間』として，カフェを利用する．
→ 朝早く起きて通勤途中に喫茶店によるか，早く業務を終わらせて帰りに寄って，読書か手術の勉強をするか，と考えています．
・『集中時間』として，ストップウォッチを使い，45分，90分などを区切って，時間を『見える化』する．
→ つい時間が延長して長時間かけてしまうことが多いので，しっかり区切ってリセットします．
・朝起きてまず熱いシャワーを浴びて，脳をすっきりさせる．
→ 以前やったことがあって、寒くてあまり気が進まなかったのですが、今は浴室暖房もあるので、寒さは大丈夫になりました。またやってみようと思います。
・就寝前の2時間は食事をしない．血糖値が上がり，疲労回復に大切な働きをする『成長ホルモン』が分泌されなくなる．
→ 睡眠の質を上げるのも、大事なテーマだと思っています。こういった小さなことを積み重ねることで、大きな差になるのでしょうね。
・ToDoリストを『集中度』で分ける．
・昼は『リセット』して集中力を回復させる．
→ ポイントは①光を浴びる②運動する③よく噛んで食事する．
おすすめは外食のランチだそうですが，昼に病院を出るのが難しいので，階段で病棟まで上がって簡単にざっと回診してから，ゆっくり食事をしようかと思います．
・残業しない．アメリカ人は5時に仕事を終えて，夜は家族と食事や映画，読書などをしてリラックスするのが当然な社会．
→ これはひとつのキーポイントになります．つい『忙しい』ことを賞賛してしまいがちですが，本当に忙しいのか，その内容を本当に見直すべきだと思います．
緊急手術などもあり，われわれが忙しいのは当然ですが，それを前提に考えてしまっているのも事実です．
家でも仕事をしてしまいますが，逆に日中の集中力が下がってしまっていることも，疑いようのない事実です．
このように具体的な内容と，抽象的な考え方と，いずれも自分を見直して，さらに改善させることができました．
ひとつでも参考にできる内容があると思いますので，おすすめの本です．
180105 本年の目標 『内視鏡外科の技術認定取得』
新年明けましておめでとうございます．
今年もこのブログで，消化器外科医として学んだことや考えたことを，
アウトプットしたいと思います．
今年は，『内視鏡外科学会の技術認定取得』を目標にしています．
ですので，腹腔鏡手術の内容を，これまで以上に充実させていく予定です．
この技術認定では，『術者として』の技術や知識が問われるのは当然ですが，
大きなポイントは，『指導者として』の技量を求められている，ということです．
ですので，手術の内容もそうなのですが，『指導的』立場から
陥りやすいポイントや，その回避方法，
どのような視点で考えるべきか，などについても書いていきたいです．
最近その存在を知ったのですが，腹腔鏡下ヘルニア根治術（TAPP）の教育動画を，
北海道大学消化器外科Ⅱが作成されています．
この動画はYouTubeに公開されており，誰でも閲覧することが可能です．
とても良くできた内容で，自分もこのように動画を交えた，
わかりやすい，実践に直結するような指導をしていきたいですね．
ゆくゆくは，腹腔鏡下胃切除，大腸切除，胆嚢摘出術，TAPPで，
そのような動画，スライドを作るつもりです．
今年はこれまで以上に内容を充実させたいと思います．
本年もどうぞよろしくお願いします．
